Artikkeli on julkaistu aiemmin Novartis News - lehdessä v. 2000

Diabeetikon ihon ja kynsien sieni-infektiot

Raimo Suhonen
Dos., ihotautien erikoislääkäri

Diabeteksen suhde ihon ja kynsien sieni-infektioihin on monipuolinen. Vaikka on yleinen käsitys, että diabeetikolla Candida albicansin aiheuttamat ihon ja limakalvojen hiivainfektiot ovat tavallista yleisempiä, kirjallisuus ei tästä ole aivan yksimielinen (Abu-Elteen 1999, Henseler 1995, Lugo-Solominos ja Sancez 1992). Huono diabeteksen kontrolli näyttää lisäävän Candidainfektioita ( Alteras ja Saryt 1979). Vaikka dermatofyyttien aiheuttamia ihon ja kynsien silsasieni-infektioita ei diabeetikoilla tavatakaan enempää kuin muilla, mm. diabetekseen liittyvät verenkiertohäiriöt voivat olla haaste sienihoidon teholle, kun toisaalta diabetes asettaa korostuneet vaatimukset hoitotulokselle (Buxton ym 1996, Rich 1996). Kaikki ihon terveyden kompromissit jalkojen ihossa ovat diabeetikolle haitallisia, jopa vaarallisia. Sieni-infektion hautoma ja rikkoma varvasväli voi olla portti bakteeri-infektiolle ja vaikeahoitoisen ihonekroosin alku. Silsasienen paksuntama kynsi voi tehdä naapurivarpaaseen painehaavan, mikä pitkään diabetesta sairastaneella voi johtaa jopa raajan amputaatioon. Jalan heikentynyt tuntoaisti ei varoita ajoissa. Oraaliset diabeteslääkkeet ja kauan sairastettuun diabeteksen mukanaan tuomat muut lääkehoidot on interaktioriskien vuoksi otettava huomioon sienilääkitystä suunniteltaessa.

Ekseema vai hiivainfektio?

Kosteiden taipeiden ihotaudeista seborrooinen ekseema lienee yleisin. Todellinen, primaari hiivainfektio on selvästi harvinaisempi, mutta taas varsinkin puutteelliseen hoitotasapainoon liittyvänä diabeetikoilla hiiva on tavallista yleisempi taivepatogeeni . Seborrooinen ekseema, taipeiden psoriaasi, pelkkä ihon hautuminen tai hiivaintertrigo ovat joskus vaikeita erottaa toisistaan. Onneksi näiden tautien välinen erotusdiagnoosi ei ole hoidollisesti ratkaiseva.

Seborrooisessa ekseemassa yhtenä etiologisena tekijänä pidetään Malassezia furfur- (Pityrosporum ovale)-saprofyyttihiivaa, eikä sen mahdollista osuutta taipeiden psoriaasissakaan ole pois suljettu. Hautuvassa taipeessa Candida albicans voi olla oireita muotoilevana opportunistina mukana. Vioittuneessa ihossa sen etiologinen osuus voi korostua. Ei ole siis virhe, jos hautuvan taipeen ekseemaa hoidetaan vaikkapa yhdistelmävoiteella, jossa on mukana sekä hiivalääke että mieto paikalliskortikoidi. – samalla hoituu mahdollinen seborrooinen ekseema tai psoriaasi, niitä provosoiva Malassezia ja mahdollinen Candida. Tätä periaatetta voi toteuttaa niin nivustaipeissa kuin suupielissäkin.

Jos potilaalla on kuitenkin rehevä hiivainfektio taipeessa, sen yleisenä tunnusmerkkinä on oireen reuna-alueen satelliittikylvö; pienet punareunuksiset märkäpäät yhtenäisen ihottuma-alueen laidoilla. Jos tällainen näkymä on diabeetikolla useissa taipeissa (nivuset, pakaravako, napakuoppa, rintojen aluset ja suupielet), voidaan harkita sisäistä hiivalääkitystä.

Hiivan viljely

Yleensä mikrobien aiheuttamassa sairaudessa spesifi diagnoosi perustuu olennaisesti aiheuttajamikrobin eristykseen ja tunnistukseen. Candida albicans on kuitenkin yleinen saprofyyttihiiva, jonka voi löytää limakalvojen lisäksi myös terveeltä iholta sattumalöydöksenä. Sen merkitys iho-oireen aiheuttajana on arvioitava ensisijaisesti kliinisen taudinkuvan perusteella.

Diabeetikon silsat

Ihon silsat, dermatofyytti-infektiot, ovat nykyisin meillä lähes aina Trichophyton rubrum- sienen aiheuttamia. Tavallisin sijainti on lateraalisin varvasväli, usein sen naapurikin. Silsan mahdollinen leviäminen koko jalkapohjaan tai laajemmallekin on ilmeisesti ainakin osittain geneettisesti ohjautuva silsapuolustuksen puutos; se ei ole yhteydessä Diabetekseen (Zaias ja Rebell 1996).

Levisipä silsa reilusti hilseilevänä, hyperkeratoottisena ”mokkasiinisilsana” tai vähäisinä hilserenkaina ilmenevänä ”dry type”- silsana pitkin jalkaterää, kynsisilsan riski kasvaa. Sieni kannattaa diabeetikoillakin hoitaa mieluummin jo iholla kuin myöhemmin kynnessä. Iholla hoidon pituus on jopa vain kaksi viikkoa, varpaankynnessä kolme kuukautta. Englantilaisen tutkimuksen mukaan parhaat plantaarimykoosin pitkäaikaistulokset syntyivät oraalisella terbinafiinilla (Hay ym. 1995). Kynteen silsa sieni leviää yleensä sen etureunan alta kynnenalaiseen ihoon (nail bed), aiheuttaa siinä keratiinikerroksen paksuntumista ja nostaa kynsilevyä ylös. Paksu kynsi voi aiheuttaa mekaanisia kenkäongelmia.

Diabeetikon kynsiriskit

Terve jalka tuntee, jos sienen paksuntama kynsi painaa kengässä. Pitkäkestoinen diabetes johtaa varpaissa neuropatiaan, tunto heikkenee ja ihon vaurioriskit kasvavat. Kun myös ihon mikroverenkierto on diabeetikoilla vaurioitunut, mahdollisten ihorikkojen korjautuminen hidastuu, ja sekundäärisen bakteeri-infektion riski korostuu. Hoitamaton kynnen sieni-infektio voi diabeetikolla johtaa jopa raajan menetykseen.

Silsamykologian merkitys

Kynsien sieni-infektiot vaativat nykyisilläkin lääkkeillä melko pitkiä hoitoja, lääkitys aiheuttaa kustannuksia, ja sivuvaikutustenkin riskit ovat todellisia. Hyöty- haitta- kustannus- suhteiden optimoimiseksi ennen hoidon aloittamista on pyrittävä mahdollisimman varmaan taudinmääritykseen. Kynsisilsa on usein vaikea erottaa muista kynsimuutoksia aiheuttavista tiloista. Kengän provosoimat kynnen toistotraumat, psoriaasi ja krooninen paronykia ovat tavallisia erotusdiagnostisia vaihtoehtoja.

Sienen osoittaminen hyvin otetun kynsinäytteen natiivitutkimuksessa on riittävä peruste silsalääkityksen käynnistämiseen, jos löydös sopii kliiniseen kuvaan. Vastauksen natiivinäytteestä voi saada sienilaboratoriosta ”heti” – jos sitä pyytää, koska natiivi- (KOH-)-tutkimus tehdään heti näytteen saavuttua; loppuosa näytemateriaalista käytetään viljelyyn. Natiivinäytteen välitön vastaaminen tulisi muodostua rutiiniksi. On turha pantata laboratorion tiedossa olevaa ja hoitoon olennaisesti vaikuttavaa tietoa kuukausi, kunnes myös viljely valmistuu. Sienilaji ei kuitenkaan käy ilmi natiivitutkimuksessa. Kun myös sienilaji viljelyvastauksen myötä varmistuu, on hyvä tehdä kliininen arvio viljelylöydöksen valossa. Kynsisilsan hoito on kokonaisuudessaan pitkä prosessi. Mykologinen tutkimus auttaa nostamaan hoitoratkaisun ”tieteellisen arvauksen” yläpuolelle.

Diabeetikon kynsisilsan hoito

Diabeetikon kynsisilsan hoitoon pitää suhtautua aktiivisesti, niin kuin kaikkiin jalkojen sairauksiin, jotka voivat aiheuttaa ihovaurioita. Parhailla nykyisillä sienilääkkeillä kynsisilsan paranemismahdollisuudet ovat ratkaisevasti kohentuneet (Evans ja Sigurgeirsson 1999). Kuitenkin varpaankynsien paranemisprosessi on hidas – isovarpaan sienikynnen täydellinen korjaantuminen vie usein puolitoista vuotta. Jotta vaarallisilta ihovaurioilta vältyttäisiin, paksukyntinen diabeetikko kannattaa ohjata koulutetulle jalkojenhoitajalle heti sienilääkityksen alkuvaiheessa. Kynsien mekaaninen siistiminen, paksun sienikynnen ohennus, usein myös ureapehmitys (”kemiallinen kynnenpoisto”), antavat välitöntä apua. Sen sijaan diabeetikon kynsien kirurgiseen poistoon kannattaa suhtautua pidättyvästi – onhan tämä verinen ja traumaattinen toimenpide jäänyt lähes täysin pois silsakynsien hoitokäytännöstä muutenkin.

Lääkeinteraktiot

Oraalisten sulfonyyliurealääkkeiden vaikutusaika voi pidentyä annettaessa samanaikaisesti flukonatsolia. Muilla moderneilla oraalisilla sienilääkkeillä ei ole interaktioita oraalisten diabeteslääkkeiden kanssa. Jos diabeteksen komplikatiot ovat johtaneet antikoagulanttien käyttöön, atsolilääkkeiden interaktio antikoagulanttien kanssa on muistettava. Jos diabeettiset munuaisvauriot ovat vaatineet elinsiirron, siklosporiinin ja takrolimuusin interaktio atsolien kanssa on huomioitava. Terbinafiinilla ei ole kliinisesti merkittävää yhteisvaikutusta enempää antikoagulanttien kuin elinsiirroissa käytettyjen immunosuppressiivisten lääkkeiden kanssa.

Viitteet

Abu-Elteen KH. Incidence and distribution of Candida species isolated from human skin in Jordan. Mycoses 1999;42:311-7
Alteras I, Saryt E. Prevalence of pathogenic fungi in the toe-webs and toe-nails of diabetic patients. Mycopathologica 1979; 67: 157-9
Buxton BK, Milne LJ, Prescott RJ, Proudfoot MC, Stuart FM. The prevalence of dermatophyte infection in well-controlled diabetics and the response to Trichophyton antigen. Br J Dermatol 1996;134:900-3
Evans EG, Sigurgeirsson B. Double blind, randomised study of continuous terbinafine compared with intermittent itraconazole in treatment of toenail onychomycosis. The LION Study Group. BMJ 1999; 318: 1031-5.
Hay RJ, McGregor JM, Wuite J, Ryatt KS, Ziegler C, Clayton YM. A comparison of 2 weeks of terbinafine 250 m,g/day with 4 weeks of itraconazole 100 mg/day in plantar-type tinea pedis. Br J Dermatol 1995; 132: 604-8
Henseler T. Mucocutaneous candidiasis in patients with skin disease. Mycoses 1995;38 (Suppl 1): 7-13
Lugo-Somolinos A, Sanchez JL. Prevalence of dermatophytosis in patients with diabetes. Am Acad Dermatol 1992; 26: 408-10
Rich P. Special patient populations: onycvhomycosis in the diabetic patient. J Am Acad Dermatol 1996; 35: S10-2
Zaias N, Rebell G. Chronic dermatophytosis caused by Trichophyton rubrum. J Am Acad Dermatol 1996; 35: S17-20

Takaisin Ihotautiartikkelit-sivulle