Keratoakantooma - susi vai lammas?

Raimo Suhonen

Vsk. 52 • Nr: 4 / 1997 • s. 285



Osasto: Yleiskatsaus

Keratoakantooma on nopeakasvuinen, pahalta näyttävä, mutta yleensä hyvänlaatuinen ihokasvain, jonka yleisyys ja temperamenttinen käytös ansaitsevat julkisuutta. Sen tunnistuksessa tarkat taustatiedot ja ilmiasun osaaminen ovat jopa tärkeämmät kuin patologin lausunto. Vaikka perimätieto kertoo keratoakantooman häviävän spontaanisti, potilaan sijoittaminen "kolmosjonoon" voi merkitä sitä, että kasvain ehtii kasvaa mitoiltaan moninkertaiseksi ja jäljestä tulee ruma. Keratoakantooman voi hoitaa veitsellä tai näppärästi nestetypellä. Hoitomenetelmästä riippumatta tulos on varmistettava. Hyvänlaatuisen kasvaimen residiivi voikin olla pahanlaatuinen karsinooma.








Keratoakantooman histologia kuvattiin sata vuotta sitten, mutta edelleenkin histopatologinen diagnostiikka on tämän kasvaimen selvittelyn suurin vaikeus. Myös erotusdiagnostisen nimistön kirjavuus voi sekoittaa. Lääkäreille ei ole aina selvä, että keratoakantooman ilkeät serkut epidermoidikarsinooma (Ca. epidermoides), okaso-lusyöpä (Ca. spinocellulare) ja levyepiteelikarsinooma (Ca. squamocellulare), ovat yksi ja sama asia. Näistä kaikista voitaisiin suomen kielessä käyttää sanaa okasolusyöpä (Lyly Teppo, henkilökohtainen näkemys 1996).

Ei ole selvää, onko keratoakantooma immunologisesti tuhoutuva okasolusyöpä vai premaligniteetti, joka vain joskus muuttuu syöväksi. Sillä on ihosyövän piirteitä: se voi tulla Nevus sebaceus -muodostelmaan basaliooman tavoin ja se on mieltynyt vaaleaihoisilla auringossa paahtuviin ihoalueisiin. Sen moninainen historianimistö - keratocarcinoma, self-healing primary squamous cell carcinoma, molluscum pseudocarcinomatosum - on johtanut tarpeettoman aggressiivisiin hoitoihin, mutta huoleton spontaanin paranemisen odottelu on joskus sallinut kehittyneen okasolusyövän rauhassa tappaa potilaan (3).

ETIOLOGIA

Useimpien ihokasvainten syytä ei tiedetä, ei myöskään keratoakantooman. Sen synnyssä auringolla lienee kuitenkin osuutta, koska yli 90 % kasvaimista sijaitsee auringolta suojaamattomina olleilla ihoalueilla (1). Pelkästään aurinko ei liene syyllinen, koska keratoakantoomista 75 % on miehillä (2). Yleisen tavan mukaan syylliseksi on arveltu myös virusta (HPV), mutta näytöt eivät ole kovin vahvat (3). Immunokompromissitilanteessa keratoakantoomat ovat yleisempiä, ja kasvain voi käyttäytyä vihaisemmin (3).

Vaikka keratoakantooma ei ole harvinainen nykyisinkään, keskimääräisen eliniän kasvu, huoleton rusketushakuisuus ja eri syistä lisääntyvät immuunihäiriöt saattavat tulevaisuudessa lisätä sen yleisyyttä (1). Sairastuneet ovat tavallisimmin ikäluokkaa 55-70 vuotta. Arviot keratoakantooman yleisyydestä vaihtelevat okasolusyövän ilmaantuvuuden molemmin puolin (3). Oman tuntuman mukaan se on meillä ihotautilääkärin potilasaineistossa okasolusyöpää yleisempi.

Yleensä keratoakantooma on solitääri. Kuitenkin tunnetaan harvinaisia oireyhtymiä, joissa se voi esiintyä kylvönä. Tällainen tila voi olla perinnöllinen (1).

DIAGNOSOINTI

Keratoakantooman kliininen kuva on tyypillinen, mutta ei monomorfinen. Jo muutaman millimetrin laajuisena keratoakantoomassa alkaa erottua sentraalinen, korkeakin sarveiskeskus, jonka ympärillä on ihorengas. Sama perusrakenne säilyy tuumorin kasvaessa (kuva 1), mutta se voi myös puuttua (3). Sarveismöykyn voi melko pienellä voimalla vääntää irti, jolloin muodostuu kraateri. Yleensä yksinäinen nodulus ilmestyy kasvoihin tai käsivarsien valossa olevalle puolelle, mutta se voi esiintyä missä tahansa, jopa limakalvoilla. Se voi myös kasvaa ihotaudin tai toisen kasvaimen sekaan (3).

Kliinisen kuvan ohella keratoakantooman tärkein diagnostinen piirre on nopea kasvu. Se voi reilussa kuukaudessa saavuttaa halkaisijaltaan yli 2 cm:n koon, ja jopa teevadin kokoisia jättimuotoja voi esiintyä (4).

Vaikka keratoakantooma uusiutuu asianmukaisen hoidon jälkeen harvoin, siihen on hyvä suhtautua kuin premaligniin tautiin (3). Pidetään mahdollisena, että joskus keratoakantooma voi muuttua okasolusyöväksi. Varsinkin, jos hoidettu keratoakantooma uusiutuu, työdiagnoosiksi on paras asettaa karsinooma (1).

Histopatologinen ongelma

Jos keratoakantoomasta pyrkii saamaan diagnostisen biopsian, sitä ei saa ottaa ainoastaan reunavallista. Patologi ei pysty siitä ainakaan päättelemään, onko potilaalla keratoakantooma vai okasolusyöpä. Pala on otettava joko läpi koko kasvaimen, niin että siihen tulee leikkaus koko rakenteesta ja rajoittumisesta ympäröivään kudokseen. Parempi on poistaa koko kasvain näytteeksi. Silti omakin kokemus vahvistaa histopatologian käsikirjan toteamusta, "Accurate diagnosis is totally dependent upon an adequate clinical history" (2). Ellei huolelliselle patologille anna kunnollisia esitietoja kasvaimen aikataulusta, hän pyytää ne. Muutoin lausuntoon jää kaksi vaihtoehtoa, benigni ja maligni, mikä voi johtaa tarpeettoman laajaan kirurgiseen runteluun (3).

Erotusdiagnostiikka

Alkava keratoakantooma muistuttaa molluskaa eli ontelosyylää, mistä sen yksi historiallinen nimi "Molluscum sebaceum" (3). Etenkään pienten keratoakantoomien erottaminen molluskoista kliinisin perustein ei ole helppoa. Ontelosyyläkin voi joskus kasvaa senttimetrin kokoiseksi. Molempia esiintyy runsaammin immunosuppressiivista hoitoa saavilla. Histopatologisesti nämä ovat toisistaan erotettavissa.

Tavallinen syylä voi muistuttaa keratoakantoomaa, mutta siitä puuttuu ihokaulus. Lisäksi syyliä esiintyy tyypillisesti nuoremmilla ikäluokilla.

Basaliooma teleangiektasioineen ja sentraalisine nekrooseineen voi näyttää keratoakantoomalta. Basaliooman kehittyminen tähän "ulcus rodens" -vaiheeseen kestää kuitenkin usein 1-3 vuotta eli paljon kauemmin kuin keratoakantooman kehitys. Valitettavasti iäkkäillä potilailla esitiedot eivät aina ole kovin tarkat.

Okasolusyöpä on keratoakantoomalle tyypillisillä ihoalueilla esiintyessään lähes aina syntynyt edeltävän aurinkokeratoosin pohjalta. Sen kehitys on hidasta ja morfologia on vaihtelevampi kuin keratoakantooman. Vaikeuksia voi aiheuttaa nopeakasvuinen "de novo" -okasolusyöpä. Keratoakantooman ihokaulus on hyvä erotusdiagnostinen merkki (3).

HOITO

Keratoakantooma voi parantua spontaanisti, mutta tämä mahdollisuus on paras katsoa vain retoriseksi. Tuumori voi kasvaa ennen spontaania parantumistaan 6 kuukaudessa jopa 10 cm:n laajuiseksi (1,4). Spontaani paranemisjälki on rumempi kuin hoidon tulos. Koska itsestään paranemaan jätetty kasvain voi myös joskus osoittautua okasolusyöväksi, ei ole järkevää jättää keratoakantoomaa hoitamatta. Se tulee hoitaa heti (5).

Tuoreen käsikirjan luettelo tehokkaista hoitovaihtoehdoista viittaa keratoakantooman hyvään paranemistaipumukseen. Hoitona on käytetty suoran eksision lisäksi kauhomista yhdistettynä pohjan kauterisointiin tai kryokirurgiaan, pelkkää kryokirurgiaa nestetypellä sekä hiilidioksidilaseria. Tuloksekasta, mutta työläämpää, on injisoida viikon välein useaan kertaan joko 5-fluorourasiilia, bleomysiiniä tai interferonia kasvaimen pohjaan. Etenkin multippeleiden keratoakantoomien hoidossa on käytetty myös sisäisiä retinoideja, metotreksaattia tai interferonia (3,5).

Kokenut kliinistä työtä tekevä dermatologi näkee usein keratoakantoomia - ja erotusdiagnostisesti merkittäviä vaihtoehtoja. Taudinkuvaltaan ja -kulultaan tyypillisissä tapauksissa tämän kasvaimen hoito nestetyppijäädytyksellä myös ilman histopatologista näytteenottoa on puolustettavissa. Vaikka tuumoridiagnostiikan standardina pidetään histopatologista tutkimusta, sen merkitys keratoakantooman hoitoratkaisun perusteena on rajallinen, jopa harhaanjohtava. Jäädytyshoidon jälki on siistein, kun hoitoalueella ei ole leikkausarpia. On selvä, että tämä hoitomalli edellyttää ihokasvainten ja kylmähoitotekniikan hyvää tuntemusta. Jäädytystekniikan metodinen suositus on samaa luokkaa kuin basaliooman kryokirurgiassa. Nestetyppi on ainut kryogeeni, jolla saavutetaan riittävä kylmyys kasvainten hoidossa (6).

Usein käyttökelpoinen tekniikka on keratoakantooman pyöräytys irti (puudutuksen jälkeen) kertakäyttöisellä rengasveitsellä tai hyväkuntoisella kauhalla kokonaisena patologille näytteeksi. Pohja jäädytetään nestetypellä. Toimenpiteen miellyttävyyttä voi lisätä 50-prosenttisella rautakloridilla tai 20-prosenttisella alumiinikloridilla tehdyllä hemostaasilla. Tämä tekniikka antaa "diagnostisen synninpäästön", mutta myös paranemisaika on lyhyempi, koska tuumorimassa on poistettu.

Vaikka kirjallisuus tarjoaa usein leikkausta ensisijaiseksi keratoakantooman hoidoksi, edes melko tuore 221 lähdeviitteen katsaus ei ole löytänyt suositusta leikkausmarginaalille. Viitteitä antanee ohje "konservatiivisesta leikkauksesta" ja varoitus "mutiloivasta laajasta eksisiosta". Sen sijaan kauhaus-jäädytysyhdistelmään suositellaan 3 mm:n jäädytysmarginaalia (3).

Olipa hoitotapa mikä tahansa, keratoakantooman hoidon jälkeistä seurantaa ei saa laiminlyödä. Vakiintuneita seurantasuosituksia ei ole. Itse suosittelen kasvaimen - ja sen mahdollisen residiivinkin - nopeakasvuisuuden vuoksi kontrolleja 1 kuukauden, 2 kuukauden ja puolen vuoden kuluttua. Sen jälkeen ohjeet ymmärtävä potilas voi siirtyä opastettuun oma- tai omaisseurantaan.



Kirjallisuutta

1 Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH, Winkelmann RK. Dermatology. Pseudocanceroses: Keratoacanthoma. Berliini-Heidelberg-New York: Springer Verlag 1991;1014-1015.
2 McKee P. Pathology of the skin with clinical correlation. Keratoacanthoma (Molluscum sebaceum). Lontoo: Gower Medical Publishing 1989.
3 Schwartz RA. Keratoacanthoma. J Am Acad Dermatol 1994;30:1-19.
4 Benest L, Kaplan RP, Salit R, Moy R. Keratoacanthoma centrifugum marginatum of the lower extremity treated with Mohs micrographic surgery. J Am Acad Dermatol 1994;31:501-502.
5 Orfanos CE, Garbe C. Therapie der Hautkrankheiten. Keratoacanthom. Berliini-Heidelberg-New York: Springer Verlag 1995;804-807.
6 Kuflik EG. Cryosurgery updated. J Am Acad Dermatol 1994;31:925-944.


Kirjoittaja:

Raimo Suhonen
dosentti, ylilääkäri
Mikkelin keskussairaala, ihotautien klinikka

Takaisin Ihotautiartikkelit-sivulle