Pyydetty artikkeli Suomen Lääkärilehti N:o 9 / 1.3.2002; julkaistaan tässä lehden luvalla.
Artikkelin viritys on yleislääkäreille. Potilaille tuskin aiheutuu vahinkoa sen lukemisesta.

Järkeä kortikoidivoiteiden käyttöön

Raimo Suhonen

---------------
Ihotautien hoito ilman kortikoidivoiteita tarkoittaisi paluuyritystä 40-luvulle. Paluu ei edes onnistuisi, kun kivihiiliterva jähmettyi EU:n direktiiveihin. Uudet paikallishoidot takrolimuusi ja pimekrolimuusi eivät kortikoidivoiteita jo kustannussyistä korvaa; vain täydentävät. Apteekin hyllyltä löytyvät kortikoidien teholuokat I-IV. Kun tietää, mitä hoitaa, kaikkia niitä voi ja pitää käyttää.
---------------

Kortikoidi vai steroidi?

Sanaa ’kortisoni’ potilaat pelkäävät; siksi on haluttu puhua ’steroideista’. Steroidi ulottuu kuitenkin käsitteenä kortikoidien ulkopuolellekin - nykyisin myös käyttömaineeltaan nykyisin kyseenalaisiin anabolisiin steroideihin. ’Glukokortikosteroidi’ olisi eksakti, mutta liian pitkä sana. ’Kortikoidi’ on sen lyhyempi versio, ’Lääketieteen termit’ - teoksenkin hyväksymä. ’Kortikoidi’ ei kuulosta niin pelottavalta kuin ’kortisoni’, mutta mitään ei salailla eikä sillä ole edes doping-sävyistä rasitetta.

Ehdotan ’kortikoidia’ yleistermiksi. Tässä tekstissä käytän sanaa ’kortikoidivoide’ laveasti kattamaan kortikoidien kaikki ulkoiset lääkemuodot.

Vahva kortisoni

Potilaat ovat yleensä maallikkoja. Maallikko ei osaa arvioida lääkkeen nimen sisältämää tietoa aineen tehosta. Hän katsoo ilmoitettua pitoisuutta ja tulkitsee vain sen kuvaavan aineen ’vahvuutta’. Usein kuulen kommenttina: ”Olen käyttänyt vain 0.1% vahvuista petnovaattia (beetametasoni), mutta karttanut vahvaa 1% hydrokortisonia.” Lääkäri toki tunnistaa tilanteen; noina käyttöpitoisuuksinaankin edellinen on kymmeniä kertoja potentimpi kuin hydrokortisoni. Tämäkin kannattaa tuoda potilaalle tietoon turhien lääkeriskien karttamiseksi.

Kuitenkin lääkärikin voi langeta voiteiden moninaisessa nimistössä. Esimerkiksi yhdistelmävoide Fucicort näkyy usein miellettävän hydrokortisonin vahvuiseksi, vaikka kortikoidi on sama vahva betametasonivaleraatti kuin esim. valmisteissa Bemetson, Betnovat ja Celestoderm. Se ei todellakaan sovi vaippaihottuman hoitoon.

Mihin vahva, mihin mieto?

Ihon alue ja ikä sekä taudin laatu vaikuttavat lääkevalintaan. Kasvot, kainalot ja nivustaipeet eivät kestä samaa kuin kämmen, jalkapohja tai päälaki. Kasvoihin ja taipeisiin kuuluu yleensä miedoin hoitolinja. Punahukka, puna- ja valkojäkälä sekä psoriaasi ovat aroilla alueilla asiantuntijatauteja; niiden mieto hoito voi olla heitteillejättöä, mutta sovitut lyhyet vahvat hoitojaksot on valvottava. Limakalvojenkin jäkälät voivat sammua vasta vahvimmalla kortikoidilla, aina ei yksin silläkään. Onneksi ongelma-alueiden hoitoon ovat tulollaan uudet ei-kortikoidi-lääkkeet takrolimuusi ja pimekrolimuusi.

Jaksotellen vai ei?

Elämässä ehdottomat säännöt harvoin johtavat hyvään. Ohje, joka ei toimi, on hyödytön. Nyt, kun kansa ja lääkärit on saatu oppimaan, että kortikoidivoiteita saa käyttää vain jaksottaen, ehdotan joskus lipsumista. On ihon alueita, joissa lääkityksen jaksottaminen ei ole tiukasti tarpeen eikä todellisuudessa mahdollista, esimerkkeinä kämmenet ja jalkapohjat. Krooninen ekseema, pustuloosi tai psoriaasi voivat vaatia jatkuvaa lääkehoitoa. Lääkkeen tehon häviämistä voi tässä tilanteessa väistää kirjoittamalla potilaalle kahta eri kortikoidia , joita voi jaksoina vuorotella (esimerkiksi desoksimetasoni ja mometasoni). Annan lääkevoiteen lopettamisen ohjeeksi: ”Kun olette päässyt tilanteeseen, jossa mietitte, vieläkö lääke on tarpeen, lopettakaa siihen”.

Potilas on tutkittava

Yksi syy kortikoidivoiteiden käytön pitkittymiseen on ihotaudin tutkimisen laiminlyönti. Se ei tarkoita, että potilaalta puuttuisi A-nelosen täydeltä verikokeita; niitä otetaan ihotautipotilaalta yleensä tarpeettomasti. Jos potilaalla on sen sijaan tunnistamaton kosketusallergia, hoito on toivotonta ja voi johtaa myös kortikoidin turhaan vahventamiseen.

Elleivät mieto kortikoidicremor ja perusvoide pidä pikkulapsen laajaa atooppista ihottumaa nätisti kurissa, on turha viivytellä allergiatutkimusten kanssa. Joskus hankaluuksien syy on kotieläin, alle parivuotiailla kuitenkin useammin ruoka-allergia.

Epäselvän ihotaudin pitkittyessä usein potilaalle edullisin ratkaisu on varhainen ohjaus erikoislääkärille. Erityisesti diagnostiikan vaatimus korostuu kasvoissa, jossa hoitovirheet näkyvät.

Oheishoidot

Kortikoidi ei aina riitä ainoana hoitona. Jos potilaalla on selvä bakteeri-infektio ihollaan, kortikoidihoidon oheen kuuluu sisäinen antibiootti viikoksi. Ihoinfektion aiheuttaa yleensä Staph. aureus, joskus sen lisäksi A-ryhmän streptokokki. Jos (atooppista) ihottumaa sairastava saa iholla leviävän herpes-infektion, eczema herpeticumin, vain sisäinen viruslääke rauhoittaa tilanteen. Usein ekseemoissa kannattaa mukaan liittää valohoito, kun alkurauhoitus tehdään kortikoideilla. Perusvoide on avuksi jatkohoidossa.

On kuitenkin toisaalta muistettava, että bakteeri- tai viruslääke rauhoittaa ekseemaa vain niiltä osin kuin mikrobi sitä pahensi. Kortikoidi on edelleen tarpeen muun hoidon ohessa. Virallisestikaan sen levitys ei ole edes infektioalueelle kielletty, kun mikrobilääkitys on käytössä.

Voidepohja/kantaja-aine

Aikoinaan pidin ihotautien hoidon hankaluutena oikean kantaja-aineen (vehikkelin) valintaa kuhunkin tautivaiheeseen. Linimentti/solutio, lotio, cremor, cremorlotio (crelo), fatty cremor, unguentum, ointment, pasta - luettelo erilaisina suomennosversioinaan karkottaa harrastelijat. Luettelo on sotkuinen kuin saksankieli: ”Warum einfach machen, wenn man komplizieren kann?”. Resepteissä kantaja-ainevalinnat näyttävätkin yleisesti toteuttavan vapaan satunnaistamisen periaatetta.

Ajan kanssa olen päätynyt kokemukseen, että tuo luettelo on jokseenkin tarpeeton. Kun kirjoittaa aina cremoria / emulsiovoidetta, ei tule virheitä (hiuspohjaa lukuun ottamatta). Akuutti ekseema saa kaipaamansa vetisen lotion, kun cremorin päälle paketoi kraanavedellä kastellun rievun (’kostea kompressi’). Yleensäkin cremor on hyvä levittää kosteaan ihoon (vaikkapa kraanan vieressä märällä kämmenellä). Jos halutaan rasvaisempaa efektiä, voi veden haihduttua cremorin perään vetää rasvaisempaakin perusvoidetta. Galeenisesti se ei ehkä ole puhdasoppista, mutta ei jääne alakynteen lennokkaiden ex tempore - viritystemme rinnalla.

Oireenmukainen hoito

Potilas ei useinkaan sisäistä sitä erikseen selittämättä, että kortikoidihoito on oireenmukaista - ei siis useinkaan parantavaa. Potilaalle voi syntyä ’parannuksen’ käsitys, jos hoitoa on käytetty itsestäänkin rajoittuvien tai parantuvien ihotautien hoitoon, esimerkiksi punatäplähilseilyyn tai allergiseen ekseemaan, kun allergeenialtistus on poistunut ehkä sattumalta.

Oireenmukaiseen lääkitykseen kuuluu, että hoidolla ei ole varsinaisesti takarajaa. Lääkityksen suunnittelussa haittavaikutusriskeineen täytyy ottaa huomioon hoidon pitkäaikainen luonne. Potilaalle kerralla määrättävä kortikoidivoidemäärä täytyy rajoittaa siten, että hoitovaste ja mahdolliset haittavaikutukset kontrolloidaan kohtuullisin aikavälein. Reseptien automaattinen uusiminen potilasta näkemättä - erityisesti toisen lääkärin reseptien - on vastuutonta. Lääkärin ei tule alistua reseptiautomaatiksi tässäkään. On hyvä muistaa, että vastuu reseptistä noudattaa vanhaa vekselikäytäntöä - viimeinen nimi maksaa, jos ongelmia tulee.

Miten tiuhaan kortikoidivoidetta?

Etenkin vahvoilla kortikoidivalmisteilla on osoitettu, että annostelu kerran vuorokaudessa on riittävää. Käytettäessä sisäistä kortikoidilääkitystä lääke suositellaan yleensä ottamaan aamuisin. Paikallishoidolla ei yleensä ole olennaista systeemivaikutusta, joten ihon voi voidella illalla, jolloin siihen on paremmin aikaa. Vallitsevan käsityksen mukaan perusvoiteen lisääminen iholle aamulla mobilisoi ihon pinnasta edellisen illan kortikoidia uuteen iskuun. Yleensä kortikoidivalmisteiden levitys iholle useammin kuin kahdesti päivässä on turhaa puuhastelua.

Milloin yhdistelmävoide on tarpeen?

Yhdistelmävoiteita (kortikoidi + mikrobilääke) kirjoitetaan liikaa ja käytetään vielä enemmän; onhan niitä tarjolla myös reseptivapaasti. Mahdollisen bakteeri-infektion todellinen osuus ihottumassa on vaikeasti arvioitavissa. Systeemisen mikrobilääkityksen käyttökynnystä pyritään pääsääntöisesti nostamaan. Tässä on markkinarako; lääkäriä ei tarvitse paljon pelotella, kun tuntuu mukavammalta kirjoittaa lääkkeestä se muoto, jossa on mikrobilääke mukana. Tulee ikään kuin rauhallisempi olo. Yleensä kuitenkin pelkkä kortikoidi rauhoittaa rupisenkin ekseeman, tarvittaessa kostean kääreen tukemana. Selvässä infektiossa tarvitaan edelleen systeemistä mikrobilääkitystä.

Toivon, että laaja mikrobilääkettä sisältävien yhdistelmävoiteiden käyttö joutuisi yhtä kriittiseen tarkasteluun kuin kodin puhdistusaineiden tarpeettomat antimikrobilisät. Allergiatkin mikrobilääkkeille vähenisivät.

Milloin ei saa käyttää kortikoidivoidetta?

Kortikoideja käytetään hoidettaessa ’corticoid responsive dermatoses’. Niihin eivät kuulu ihon silsataudit, savipuoli, syyhy tai syfilidit. Samoin rosacea tai perioraalidermatiitti niistä vain riemastuvat. Jos nainen on raskaana, hänen ihottumansa kortikoidivoiteeksi on hyvä valita mieto ja vanha (hydrokortisoni, desonidi, pienialaisesti betametasonivaleraattikin) - 30 vuoden aikatesti on paras tae lääkkeen raskausturvallisuudestakin. Pharmacasta ei löydy suoraa lupaa raskaana olevan hoitoon millään kortikoidilla.

Hyvä nyrkkisääntö on myös, että mitään reseptiä ei pitäisi kirjoittaa, ellei lääkäri tiedä, mikä potilasta vaivaa. Umpimähkäisen kortikoidivoidereseptin ennuste on huono; ongelma siirtyy sillä vain entistä hankalampana eteenpäin, kun ’hoito’ on muokannut taudinkuvaa; esimerkkinä ’ tinea inkognito - salasilsa’.

Jos aluksi onnistunut ihottuman voidehoito tuntuu äkkiä törmäävän seinään, kannattaa muistaa myös kortikoidiallergian mahdollisuus. Herkistyminen yhdelle kortikoidille merkitsee yleensä ongelmia useammankin kortikoidijohdoksen kanssa. Ongelman selvittely vaatii testejä ja aihepiirin asiantuntemusta.

Todellista ja kuviteltua

On yleisesti tiedossa, että kortikoideilla on haittavaikutuksia. Systeemisesti käytetyistä kortikoideista sanotaan, että ne haurastuttavat luita, inhaloitavia pidetään systeemiturvallisina ja usein vain kortikoidivoiteet saavat ihovaarallisen leiman.

Myös pitkäaikainen sisäinen kortikoidihoito ohentaa ihoa. Osalla potilaista inhaloitavat kortikoidit aiheuttavat erityisesti kyynärvarsien ihossa näkyvää atrofiaa, rikkoumia ja ekkymooseja. Toki myös vahvat kortikoidivoiteet tekevät strioja ja etenkin vanhusten ihon atrofiaa mustelmineen. Erityisesti tämä vaara syntyy, jos hoidetaan ’väärää’ tautia, jolloin kunnollista hoitovastetta ei synny, mutta hoito voi ’jäädä päälle’.

Mahdollisten haittavaikutusten tulkinnassa täytyy myös muistaa kasvavien nuorten lantioseudun fysiologiset striat. Kovin harvinainen ei ole myöskään kasvojen telangiektasiataipumus ilman mitään taustalääkityksiä.

Perusvoide ei ole pohjarasva

Potilaat pohtivat usein, pitääkö perusvoide laittaa ensin iholle ’pohjarasvaksi’ ja sitten kortikoidivoide päälle. Varmaan pitäisikin puhua yleisvoiteesta, ettei perusvoidetta laitettaisi iholle estämään kortikoidin pääsyä vaikutuskohteeseen. Siis: lääkevoide (kortikoidi) levitetään ensin ja suoraan siihen, mitä hoidetaan. Perusvoiteita voi erikseen levitellä pari kertaa päivässä.

Aktiivitaudin hoitoyritys perusvoiteella voi ärsyttää voimakkaastikin: potilas kokee, että se ja se perusvoide ”ei sovi”. Selitän usein kortikoidin ”korjausrasvaksi”, perusvoiteen ”huoltorasvaksi” - ja insinöörikin ymmärtää.

Raimo Suhonen
ihotautiopin dosentti

Takaisin Ihotautiartikkelit-sivulle