Kynsisilsan hoito

Raimo Suhonen, Jaakko Karvonen

Vsk. 47 • Nr: 22 / 1998 • s. 2343



Osasto: Käypä hoito

Joka kymmenes suomalainen aikuinen sairastaa kynsien sieni-infektiota. Lähes aina sen aiheuttajana on meillä dermatofyytti eli silsasieni, joten kynsisieni ja kynsisilsa ovat lääketieteellisesti lähes synonyymeja. Kynsisilsa on ensisijaisesti esteettinen mutta usein myös mekaaninen haitta. Vaaraksi paksut silsakynnet voivat koitua ääreisverenkierron häiriöistä kärsivillä. Hyvä mikrobiologinen diagnostiikka on onnistuneen hoidon edellytys. Mykologisten löydösten oikea tulkinta on tärkeää tarpeellisen hoidon toteutumiseksi ja hyödyttömien hoitojen välttämiseksi. Nykyisin käytössä olevista lääkkeistä tehokkain on terbinafiini, mutta sekin parantaa vain joka toisen potilaan kynsisilsan.

Kynsisilsa on silsasienien eli dermatofyyttien aiheuttama kynsien infektio, jota sairastaa joka toinen kynsiongelmien vuoksi lääkärin hoitoon hakeutuva potilas. Kotimaisen tutkimuksen mukaan kynsisilsan esiintyvyys on 8 % (Heikkilä ja Stubb 1995). Suomessakin kynsisilsan yleisin aiheuttaja on Trichophyton rubrum (noin 90 %) ja toinen tärkeä on T. mentagrophytes (lähes 10 %). Joskus aiheuttajana voi olla jokin muu Trichophyton-laji, kuten T. equinum (Huovinen ym. 1998).

Kynsisilsa on ensisijaisesti varpaiden tauti. Sormenkynsissä silsa on melko harvinainen. Jos silsasieni-infektio sijaitsee sormenkynsissä, se on tarttunut kuitenkin yleensä ensin varpaankynsiin ja sitäkin ennen jalkapohjien ihoon. On todettu viitteitä siitä, että jalkapohjien oireeton "kuivasilsa", usein mokkasiinisilsaksi sanottu tautimuoto perustuu geneettiseen alttiuteen. Se saattaisi osittain selittää taudin uusiutumistaipumuksen (Zaias ym. 1996).

Kynsisilsan aiheuttama haitta on useimmiten esteettinen. Ruman näköiset, paksut, epätasaisen kellervät kynnet voivat olla sosiaalinen rajoite niin työssä kuin vapaa-aikana. Tartunnan pelko - vaikkakaan ei kovin aiheellinen - on yleinen hoitoon hakeutumisen syy. Kynsisilsa voi aiheuttaa myös mekaanista haittaa. Paksu, kohonnut, usein osittain syöpynyt sormien kynsilevy voi haitata työtehtäviä, onhan ehjä kynsilevy sormen taitoja parantava rakenne. Diabeetikoilla ja muilla ääreisverenkierron riskipotilailla paksu, epämuodostunut varpaankynsi voi aiheuttaa jopa painehaavaumia.

Hoitomahdollisuudet

Kynsisilsa paranee hyvin harvoin itsestään. Pelkkä kynnen kirurginen poisto ei myöskään johda paranemiseen, koska kynsisilsa on ensisijaisesti kynsilevyn alaisen ihon keratiinikerroksen sairaus. Kynnen vioittuneen keratiinin osittainen poisto ureapehmityksen avulla ei myöskään paranna sientä, koska aktiivisin taudin etenemisvyöhykkeen sienirihmasto jää edelleen jäljelle.

Lääkitys on ainoa tehokas hoitokeino kynsisilsaan. Jo 1950-luvulta käytettävissä on ollut sisäinen griseofulviinilääkitys. Sitä on jatkettava, kunnes terve kynsi on kasvanut täyteen mittaansa, joskus jopa kaksi vuotta. Myös sivuvaikutuksina melko yleiset päänsärky ja pahoinvointi ovat rajoittaneet griseofulviinin käyttöä. Paranemistulokset ovat pitkästä hoidosta huolimatta jääneet varpaankynsien silsassa noin 20 %:iin (Faergemann ym. 1995).

Parikymmentä vuotta sitten ketokonatsoli antoi hieman uutta toivoa silsatautien hoitoon. Kuitenkin se osoittautui paremmaksi hiivalääkkeeksi kuin silsan torjujaksi. Niukaksi osoittautunut teho kynsisilsassa ja samalla ilmennyt melko yleinen maksatoksisuus sekä monet lääkeinteraktiot (Neuvonen ja Kivistö 1998) ovat aiheellisesti johtaneet siihen, että ketokonatsoli on jäänyt syrjään silsalääkkeenä.

Uudet sisäiset sienilääkkeet atsolijohdokset flukonatsoli ja itrakonatsoli sekä allyyliamiini terbinafiini ovat muokanneet käsityksiä kynsisilsan hoidon tehosta ja turvallisuudesta (Suhonen ym. 1997). Ulkoisesti kynsisieneen käytettäviä lääkkeitä on Suomen markkinoilla kaksi: 28 %:n vahvuinen nestemäinen tiokonatsoli ja kynsilakkana käytettävä 5 %:n vahvuinen amorolfiini.

Suomi on ollut maailman aktiivisimpia maita uusien sienilääkkeiden käyttöönotossa kynsisilsan hoitoon, jopa kriittisyydestä tinkien. Mainonnassa on ollut havaittavissa ylioptimistisia väitteitä lääkkeiden tehosta ja turvallisuudesta. Kliinisessä lääketutkimuksessa olisi pyrittävä vertaileviin sokkotutkimuksiin. Kehitysmaissa tehtyjen avoimien lääketutkimusten käyttäminen mainonnan perusteena ei herätä luottamusta. Oikein ja kriittisesti käytettyinä uusilla lääkkeillä voidaan saada kuitenkin entistä useampi kynsisilsapotilas paranemaan entistä turvallisemmin.

Peruste lääkehoidon aloittamiseksi

Kynsisilsan diagnoosi perustuu kliiniseen kuvaan ja mykologiseen tutkimukseen. Useimmat varpaankynsien patologiset muutokset ovat kynsisilsan aiheuttamia. Huonosti sopivan kengän aiheuttama toistuva trauma johtaa helposti varpaankynnen osittaiseen irtoamiseen ja paksuntumiseenkin, jolloin tila voi muistuttaa kynsisilsaa. Psoriaasin kynsimuutokset ovat yleisempiä ja selvempiä sormenkynsissä, samoin useimmat muut kynsien rakenne- ja kasvuhäiriöt.

Hyvä diagnostiikka ei ole mahdollista ilman sieninäytettä. Sieniviljely kynsistä tehdään Suomessa jo melko yleisesti, mutta niukasti hyödynnetyn näytemateriaalin suoran mikroskopoinnin eli natiivitutkimuksen toivoisi yleistyvän. Paras näyte sienilaboratoriota varten saadaan patologisen muutoksen etenemisrajasta, kynsilevyn alapinnasta ja alta. Pelkkä kynnen kärjen leikkaaminen tai kynnen kärjen alaisen keratiinimassan kaivaminen voi antaa positiivisen natiivilöydöksen (kaliumhydroksidi- eli KOH-tutkimus), mutta sieniviljelytulos jää tällaisesta näytteestä usein negatiiviseksi. Hyvä näyte saadaan esimerkiksi tavallisella numeron 15 veitsellä tai vielä paremmin 2 mm:n rengasveitsellä etenemällä lastuja vuollen kynsilevyn läpi. Ehdoton edellytys onnistuneelle ja edustavalle viljelylle on kynnen huolellinen puhdistus spriillä (esim. A12t Dilutus 80 %) ennen näytteenottoa. Sieninäyte voidaan lähettää tavallisena postina paperikuoressa, joita monet sienilaboratoriot toimittavat. Näyte kestää kuljetusta rajoituksetta.

Parastakin tekniikkaa käytettäessä kynnen sieniviljelyyn sisältyy kuitenkin useiden kymmenien prosenttien mahdollisuus väärään negatiiviseen tulokseen. Kynsisilsan tyypillinen kliininen taudinkuva ja positiivinen tulos natiivitutkimuksessa ovat riittävä peruste lääkityksen aloittamiselle (Roberts 1997). Ellei natiivitutkimusta käytetä, vain sieniviljely voi antaa asiallisen perusteen sienilääkkeen käytölle. Viljelytutkimus antaa mahdollisuuden myös epidemiologisen tilanteen seurantaan. Sienilajia ei voi määrittää näytemateriaalin natiivitutkimuksella (Evans 1990).

Jos natiivitutkimuksen tulos on negatiivinen, mutta viljelymaljalla kasvaa sieni, viljelylöydökseen on suhtauduttava kriittisesti. Natiivinäyte osoittaa, voidaanko kynsikudoksessa todeta sienien rakenteita. Joskus jopa patogeeniseksi yleisesti tulkittu silsasieni voi olla vain sattumalta näytteessä mukana - hiiva- ja homesienistä puhumattakaan.

Todettua kynnen silsainfektiota ei suinkaan tarvitse aina hoitaa. Esimerkiksi kroonikko-osastolla liikuntakyvyttömänä makaavan vanhuksen isovarpaan kynttä paksuntavan mutta muuta vaivaa aiheuttamattoman infektion hoito mahdollisesti haittoja aiheuttavalla ja kalliilla lääkityksellä on harvoin perusteltua. Toisaalta liikkuvan ihmisen useiden kynsien ja usein jalkojen ihonkin infektio on yleensä syytä hoitaa. Hoitoratkaisun teossa oleellinen seikka on potilaan oma käsitys siitä, kuinka paljon sairas kynsi häntä vaivaa. Potilaan tulee saada myös realistinen tieto hoidon tehosta ja mahdollisista haitoista.

Ulkoiset lääkkeet

Tiokonatsolin (28 %) kelpoisuus kynsisienen hoidossa perustuu vähäisiin tutkimuksiin. Medline-haku ei tuota tältä vuosikymmeneltä yhtään tutkimusta sen käytöstä kynsisilsan hoidossa. Tiokonatsolin käyttö onkin vähentynyt toisaalta niukan tehon, toisaalta melko yleisen kosketusallergian vuoksi (Heikkilä ym. 1996). Tällä lääkkeellä saattaisi olla käyttöä lähinnä kynsien yläpinnan "white superficial onychomycosis" -silsamuodon hoidossa, mutta siinäkin amorolfiini on turvallisempi.

Viisiprosenttinen amorolfiini kynsilakka on uudempi, kerran viikossa käytettävä sienilääke. Sen tehosta on enemmän tutkimuksia, mutta kontrolloitujen vertailevien tutkimusten puute vaikeuttaa tehon arviointia. Lähinnä sitä voi pitää käyttökelpoisena aivan distaalisen kynnenalaisen ja "white superficial" -tautimuodon hoidossa. Sitä käytettäneen jossain määrin myös yhdistettynä sisäiseen sienilääkkeeseen. Amorolfiinilakan on raportoitu aiheuttaneen kosketusallergiaa, mutta se lienee hyvin harvinaista (Kramer ja Paul 1996).

Sisäiset lääkkeet

Lääkäreille suunnattu informaatio sienilääkkeiden tehosta ja käyttöön liittyvistä riskeistä ei ole aina riittävän neutraalia ja kriittistä. Eniten tutkimustuloksia kynsisienen hoidossa on itrakonatsolista ja terbinafiinista. Terbinafiinia koskeva tutkimusaineisto perustuu pääosin kontrolloituihin sokkotutkimuksiin, kun taas itrakonatsolin tehoa perustellaan liikaa myös avoimilla, kontrolloimattomilla tutkimuksilla (De Doncker ym. 1997). Flukonatsolin dokumentaatio kynsisilsan hoidossa on vielä niukkaa. Yhtä kotimaista tutkimusta (Havu ym. 1996) lukuun ottamatta julkaisut perustuvat avoimiin, ei-vertaileviin tutkimuksiin, joissa myös hoitoaika on ollut pitkä: 8-12 kuukautta (Fräki ym. 1997).

Uusia sienilääkkeitä koskevien tutkimustuloksien tulkinta on vaikeaa mm. terminologian kirjavuuden vuoksi. Potilas ja hoitava lääkäri olisivat eniten kiinnostuneita täydellisestä paranemisesta, mutta mainonnassa esiintyvien prosenttilukujen takana on usein kirjavasti määriteltyjä käsitteitä "response rate", "markedly improved" jne. Ns. mykologista paranemista käytetään usein primaarina hoidon tehon kuvaajana. Viljelytulos on epäluotettava hoidon absoluuttisen tehon mittari, koska lumelääkekin voi antaa jopa 50 %:n "hoitotuloksen" mitattuna negatiivisilla sieniviljelynäytteillä (Evans 1990). Verrattaessa sokkotutkimuksessa kahden lääkkeen paremmuutta tämän virheen kliininen merkitys luonnollisesti pienenee. Etenkin aiempien tutkimusten luotettavuutta pienentää niissä yleensä käytetty liian lyhytkestoinen seuranta, usein 48 viikkoa. Lyhyt seurantajakso estää mm. taudin varhaisen uusiutumisen ilmitulon tutkimuksessa. Seurannan vähimmäispituutena voidaan pitää 72 viikkoa, mutta vielä parempi kuva todellisesta paranemisesta saadaan vasta kahden vuoden kuluttua (Heikkilä ja Stubb 1997). Pitkää seurantaa on kritisoitu mahdollisten uusien infektioiden häiritsevällä vaikutuksella. Vertailevassa tutkimuksessa tämä pelko on aiheeton, jos lähtökohtana pidetään potilaan kannalta olennaista tavoitetta: millä tutkimusvalmisteella saadaan pitkäkestoisin hoitotulos.

Flukonatsoli. Parhaiten hiivalääkkeenä tunnettua ja vaikutusmekanismiltaan fungistaattista atsolilääkettä flukonatsolia on suositeltu kynsisilsan hoitoon annoksin 150 mg:n kapseli kerran viikossa. Kynsisilsan hoidon pituudeksi suositellaan virallisesti kolmea kuukautta, mutta maahantuoja on siirtynyt varpaankynsien silsassa kuuden kuukauden suositukseen. Kotimaisen kontrolloidun tutkimuksen mukaan virallisen suosituksen mukainen hoito parantaa joka viidennen varpaankynsisilsapotilaan, puolen vuoden hoito joka kolmannen (Havu ym. 1996). Annosten ja hoidon pituuden osalta kannattanee odottaa Yhdysvaltojen FDA:n kannanottoa. Tuoreimpiin tutkimustuloksiin perustuva arvio puoltaa vähintään 300 mg:n viikkoannosta vähintään kuuden kuukauden ajaksi varpaankynsien hoidossa (Scher ym. 1998).

Atsolien tapaan flukonatsolilla on joitakin lääkeinteraktioita, jotka on esitetty taulukossa 1.

Itrakonatsoli on laajakirjoinen atsolilääke, jolla on fungistaattinen teho dermatofyyttien lisäksi eräisiin hiivoihin ja homeisiin. Suomessa laajakirjoisuuden merkitys on kynsisilsan hoidossa vähäinen, koska tila on meillä lähes poikkeuksetta dermatofyytin aiheuttama. Itrakonatsolihoidon kaava kynsisilsan hoidossa on muuttunut aiemmasta jatkuvasta käytöstä (200 mg/vrk) ns. pulssihoitoon (400 mg/vrk viikon pituisina jaksoina). Sormenkynsien silsaan suositellaan kahta viikkopulssia, varpaankynsiin kolmea.

Itrakonatsolin tehon arviointia ja vertailua vaikeuttavat kliinisten tutkimusten liian lyhyet seuranta-ajat, terminologian kirjavuus ja mm. mainonnassa käytettyihin katsausartikkeleihin sisällytetyt kontrolloimattomat tutkimusaineistot (De Doncker ym. 1997). Jo vuoden kuluttua hoidon alusta on todettavissa tulosten huononemista (De Backer ym. 1996). Kotimaisen seurantatutkimuksen mukaan 12 kuukauden hoitotulosten "lähes parantuneet" -ryhmässä tauti uusiutuu useimmiten toisen seurantavuoden aikana, jolloin parantuneita oli enää noin 30 % (Heikkilä ja Stubb 1997). Flukonatsolin ja itrakonatsolin tehoa vertailevia tutkimuksia ei ole julkaistu.

Itrakonatsolin käytössä on otettava huomioon lukuisat lääkeinteraktiot, jotka on esitetty taulukossa 1.

Terbinafiini. Allyyliamiinien ryhmään kuuluva terbinafiini on fungisidinen, erityisesti dermatofyytteihin tehoava sienilääke. Sitä otetaan 250 mg kerran vuorokaudessa, sormien kynsisilsassa kuuden viikon ja varpaankynsien silsassa 12 viikon ajan. Kontrolloiduissa tutkimuksissa terbinafiini on osoittautunut tehokkaimmaksi uusista sienilääkkeistä. Varpaankynsien silsasta paranee täydellisesti terbinafiinilla noin puolet potilaista (Faergemann ym. 1995, De Backer ym. 1996, Havu ym. 1996).

Terbinafiinilla ei ole hoitoturvallisuuden kannalta merkittäviä lääkeinteraktioita (taulukko 1.)

Lääketurvallisuus

Uudet sienilääkkeet ovat suhteellisen turvallisia ja niiden riskit tunnettuja. Kansalliset lääkehaittarekisterit ja laajat seurantatutkimukset (Hall ym. 1997) ovat täydentäneet kontrolloitujen lääketutkimusten antamaa kuvaa haittaprofiileista. Avoimissa lääketutkimuksissa haittoja ei aina ole lainkaan rekisteröity.

Mahavaivat ovat yleisin sivuvaikutus kaikilla uusillakin sienilääkkeillä. Maksaentsyymiarvojen kasvua on eniten raportoitu itrakonatsolin käytön yhteydessä, mutta on mahdollista, että siirtyminen pulssihoitoon pienentää riskiä. Yksittäisiä maksahäiriöitä on raportoitu aiheutuneen myös terbinafiinista. Kaikilla uusilla sienilääkkeillä maksan toimintahäiriöiden vaara on niin pieni, että mm. Suomessa ei suositella rutiinimaisia maksaentsyymitutkimuksia kynsisilsan hoidossa.

Terbinafiinin tyypillinen sivuvaikutus on noin yhden prosentin mahdollisuus tilapäiseen makuaistihäiriöön. Joissakin tutkimuksissa tätä on raportoitu liittyneen myös itrakonatsoliin. Usean tyyppisiä lääkeihottumia on raportoitu aiheutuneen kaikista sienilääkkeistä, eniten terbinafiinista (riski noin 2 %). Kliininen taudinkuva on yleensä eksanteema tai urtikaria, joskus erythema multiforme. Pahimmillaan sienilääkkeet voivat aiheuttaa Stevens-Johnsonin tai Lyellin oireyhtymän. Jos potilas saa sienilääkehoidon aikana iho- oireen, jota ei selvästi voida tunnistaa lääkkeestä riippumattomaksi ihotaudiksi, lääkitys tulee lopettaa viipymättä. Verenkuvamuutokset ovat uusia sienilääkkeitä käytettäessä erittäin harvinaisia, eikä tarvetta hematologiseen seurantaan hoidon aikana ole.

Atsolilääkkeiden (flukonatsoli, itrakonatsoli) yhteydessä on muistettava haitallisten, jopa hengenvaarallisten lääkeyhteisvaikutusten mahdollisuus. Itrakonatsolin riskit ovat suuremmat kuin flukonatsolin, myös kotimaisen sivuvaikutusrekisterin valossa (Suhonen ym. 1997). Terbinafiinilla on hyvin vähän merkittäviä interaktioita. Sienilääkkeiden tiedossa olevia haitallisia interaktioita on koottu taulukkoon 1 (Katz 1997, Neuvonen ja Kivistö 1998).

Ruokailu ei vaikuta olennaisesti flukonatsolin ja terbinafiinin imeytymiseen. Sen sijaan itrakonatsoli tulee ottaa ruoan kanssa. Jos potilaalla on hapoton maha, kolajuomat parantavat itrakonatsolin imeytymistä.

Erityiskysymyksiä

Lasten kynsisilsan hoito. Kynsisilsa on lapsilla harvinainen. Kotimaisessa epidemiologisessa tutkimuksessa sitä ei todettu yhdelläkään alle 18-vuotiaalla (Heikkilä ja Stubb 1995). Minkään uuden sienilääkkeen käytöstä lapsilla ei ole virallista suositusta. Kuitenkaan ei ole estettä uusien sienilääkkeiden käyttämiselle myös lasten kynsi-infektioissa (Gupta ym. 1997, Roberts 1997). Lievissä infektioissa voidaan yrittää amorolfiinilakkaa. Ellei sillä synny riittävää vastetta, voidaan harkita sisäisiä lääkkeitä. Tarkan diagnostiikan tarve korostuu lapsipotilailla. Ilman yksiselitteistä kliinistä ja mykologista näyttöä kynsisilsasta ei lapsille pitäisi antaa kynsisienilääkkeitä. Monet muut kynsisairaudet, kuten lapsilla melko usein tavattava trakyonykia ("twenty nail dystrophy") voivat kynsisilsaa muistuttavina aiheuttaa diagnostista vaikeutta.

Vanhusten kynsisilsan hoito. Iän mukana kynsisilsa käy yleisemmäksi ja kynnen kasvunopeus hidastuu. Hoitotuloksen odottaminen kestää siis kauemmin kuin nuoremmilla. Jos kynnen kasvu tiedetään vanhuspotilaalla niin hitaaksi, että terveenkin kynnen leikkaus on tarpeen vain pari kertaa vuodessa, kannattaa silsalääkitykseen suhtautua varauksellisesti. Lääkehoitoon tuskin on aihetta, jos kysymyksessä on kroonikko-osaston vuodepotilas. Jalkojenhoitajan toimenpiteet voivat olla hyödyllisempiä.

Vanhemman ikäluokan lääkevalinnassa tulee muistaa interaktioiden riski, koska tällöin potilas käyttää yleensä useita lääkkeitä. Jos näillä on haitallisia yhteisvaikutuksia atsolien - erityisesti itrakonatsolin - kanssa, ensisijainen sienilääke on terbinafiini (taulukko 1).

Immunosuppressio ja sieni-infektiot. Immuunijärjestelmän häiriöt voivat altistaa myös sieni-infektioille. Kynsien sieni-infektio on yleisempi immuunipuutteisilla, etenkin HIV-infektion myöhäisvaiheissa. Kynnen tyviosasta alkava proksimaalinen kynnenalainen silsa on tälle potilasryhmälle tyypillinen (Roberts 1997). Käsitteiden patogeeni ja saprofyytti rajat eri sienilajeilla voivat immuunihäiriöissä muuttua. Syklosporiinia käyttävien elinsiirtopotilaiden lääkitystä harkittaessa on muistettava sekä flukonatsoliin että itrakonatsoliin liittyvien yhteisvaikutuksen riski: syklosporiinin pitoisuus suurenee merkittävästi (Neuvonen ja Kivistö 1998). Sen sijaan terbinafiini indusoi lievästi syklosporiinin metaboliaa. Tämän seurauksena tapahtuva syklosporiinipitoisuuden lievä pieneneminen ei estä näiden lääkkeiden yhteiskäyttöä (Jensen ym. 1996).

Hiivat ja homeet

Kynnen sieniviljelynäytteestä saattaa kasvaa dermatofyyttien ohessa hiiva- ja homesieniä. Niiden merkitykseen taudinaiheuttajana kynnessä on suhtauduttava varauksellisesti, koska useimmiten kysymyksessä on kontaminantti - näytteeseen ympäristöstä sattumalta päässyt mikrobi. Usein taustana on muusta syystä johtuva kynsivaurio, jossa hiiva tai homesieni pystyy kasvamaan aiheuttamatta kuitenkaan tautia.

Nyrkkisääntönä voidaan pitää, että huolellisen spriipuhdistuksen jälkeen otetussa näytteessä toistuvasti kynnestä puhtaana kasvanut hiiva tai home voi olla kynsimuutoksen syynä, jos kliininen kuva on infektiolle tyypillinen ja kyseisen sienen tiedetään voivan aiheuttaa kynsisairauden. Hiivainfektio on tavallisempi sormenkynsissä, harvinainen varpaissa. Opportunistisiksi patogeeneiksi tiedetään mm. Candida albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis, Fusarium oxysporum ja Scopulariopsis brevicaulis. Primaaristi patogeeninen home on Suomessa toistaiseksi vain satunnaisesti esiintyvä Scytalidium dimidiatum, johon nykyiset lääkkeet eivät tehoa.

Kynsien hiiva- ja homeinfektioiden hoitoon on Suomessa harvoin todellista tarvetta, eivätkä käsitykset parhaasta hoidosta ole vakiintuneet. Hoitoa harkittaessa spesialistin konsultointi on suotavaa.

Sekainfektio vai sekalöydös?

Joskus kynnen sieniviljelynäytteessä todetaan useita sieniä, joista yksi on tunnetusti patogeeninen dermatofyytti. Tällöin on yleensä kyseessä "mixed culture", ei sen sijaan "mixed infection". Useimmiten sekalöydös johtuu siitä, että kynsi on puhdistettu huonosti ennen näytteenottoa ja mukaan on tullut myös kynnen pinnan satunnaissieniä. Australialaisessa tutkimuksessa sekainfektiopotilaat hoidettiin terbinafiinilla, joka on tunnettu ensisijaisesti dermatofyyttilääkkeenä. Hiiva- ja homelöydöksillä ei ollut vaikutusta paranemiseen verrattuna potilaisiin, joilta löytyi vain dermatofyytti (Ellis ym. 1997).

Kynsisilsan uusiutumisen ehkäisy

Kynsisilsan profylaksi on arvailujen ja "yleisen infektiologiikan" varassa. On selvää, että kynsisilsa voidaan välttää, jos sienen pääsy iholle ja kynsiin voidaan estää. Käytännössä tämä ei ole mahdollista. Trichophyton rubrum -silsasieni on hyvin yleinen normaalissa elinympäristössä. Zoofiilisia sieniä (esim. T. mentagrophytes) voidaan välttää karttamalla eläinkontakteja. Koska infektion todennäköisyys pienenee, jos altistusta vähennetään, uimahalleissa ja kylpylöissä on hyvä käyttää henkilökohtaisia sandaaleja. Kenkien desinfioinnin profylaktinen teho on uskomuksen asteella. Riittänee, jos pyrkii uusimaan kenkänsä useammin ja käyttää vain omia kenkiään, eikä anna niitä muiden käyttöön.

Silsa valtaa helpommin vaurioituneen kynnen. Liikuntaharrastukseen käytettävien jalkineiden valinnassa on hyvä kiinnittää huomiota myös kynsien hyvinvointiin.

Kynsisilsan hoitotutkimuksissa seuranta on yleensä keskeytetty liian aikaisin, niin että taudin uusiutumisesta hoidon jälkeen on ollut vaikea saada kattava käsitys. Kliinisten sienilääketutkimusten seuranta-aika olisi ulotettava kahteen vuoteen, jotta lääkehoidon todellista pitkäaikaishyötyä voitaisiin arvioida.

Lopuksi

Kynsisilsan mykologisten tutkimusten liian vähäinen käyttö johtaa käytännössä tarpeettomiin sienilääkityksiin. Natiivitutkimuksen vakiinnuttaminen antaa parhaan hyötysuhteen, mutta hyvin toteutettu ja oikein tulkittu sieniviljely kuuluu myös hoitoratkaisua edeltävään tutkimusrutiiniin.

Uudet sienilääkkeet ovat yleensä miellyttäviä käyttää ja ilmeisesti melko turvallisia, mutta kalliita. Sienilääkitystä harkittaessa potilaalle tulee kertoa, miten suuri on todellisen paranemisen mahdollisuus. Kontrolloitujen tutkimusten mukaan voidaan odottaa, että virallisesti suositeltuja lääkeannoksia käytettäessä kymmenestä varpaiden kynsisilsaa potevasta paranee flukonatsolilla kaksi, itrakonatsolilla kolme ja terbinafiinilla viisi, jos hoidon tulos arvioidaan riittävän pitkän seuranta-ajan kuluttua. Todennäköisesti flukonatsolin tehoa pyritään tulevaisuudessa parantamaan suuremmalla viikkoannoksella ja pidemmällä hoidolla.

Kynsisilsan hoidon tuloksissa on parantamisen varaa. Keskustelua on käyty jommankumman atsolilääkkeen ja terbinafiinin yhdistelmästä. Atsoli vaikuttaisi sienen 14-demetylaasientsyymiin ja terbinafiini skvaleeniepoksidaasiin. Terbinafiinin pariksi saattaisi sopia itrakonatsolia paremmin flukonatsoli erityisesti vähäisempien lääkeinteraktioiden vuoksi. Julkaistua tietoa tällaisen yhdistelmähoidon tehosta ei vielä ole.



Kirjallisuutta

De Backer M, De Keyser P, De Vroey C, Lesaffre E. A 12 week treatment for dermatophyte toe onychomycosis: terbinafine 250 mg/day vs itraconazole 200 mg/day: a double-blind comparative trial. Br J Dermatol 1996; 134 Suppl 46: 16-7.
De Doncker P, Gupta A K, Marynissen G, Stoffels P, Heremans A. Itraconazole pulse therapy for onychomycosis and dermatomycoses: an overview. J Am Acad Dermatol 1997; 37: 969-74.
Ellis D H, Watson A B, Marley J E, Williams T G. Non-dermatophytes in onychomycosis in toenails. Br J Dermatol 1997; 136: 490-3.
Evans E G V. Nail dermatophytosis: the nature and scale of the problem. J Dermatol Treat 1990; 1 Suppl 2: 47-8.
Faergemann J, Andreson C, Hersle K, ym. Double blind, parallel group comparison of terbinafine and griseofulvin in the treatment of toenail onychomycosis. J Am Acad Dermatol 1995; 32: 750-3.
Fräki J E, Heikkilä H T, Kero M O, ym. An open-label, noncomparative, multicenter evaluation of fluconazole with or without urea nail pedicure for treatment of onychomycosis. Curr Ther Res 1997; 58: 481-91.
Gupta A K, Sibbald R G, Lynde C W, ym. Onychomycosis in children: prevalence and treatment strategies. J Am Acad Dermatol 1997; 36: 395-402.
Hall M, Monka C, Krupp P, O'Sullivan D. Safety of oral terbinafine. Results of a postmarketing surveillance study in 25884 patients. Arch Dermatol 1997; 133: 1213-9.
Havu V, Heikkilä H, Kuokkanen K, ym. A study to compare the efficacy of Lamisil (terbinafine) and Diflucan (fluconazole) in patients with onychomycosis. Abstrakti. Kirjassa: International Summit on Cutaneous Antifungal Therapy, Vancouver, May 26-28, 1996.
Heikkilä H, Stubb S. The prevalence of onychomycosis in Finland. Br J Dermatol 1995; 133: 699-703.
Heikkilä H, Stubb S. Long-term results of patients with onychomycosis treated with itraconazole. Acta Derm Venereol (Stockh) 1997; 77: 70-1.
Heikkilä H, Stubb S, Reitamo S. A study of 72 patients with contact allergy to tioconazole. Br J Dermatol 1996; 134: 678-80.
Huovinen S, Tunnela E, Huovinen P, Kuijpers F A, Suhonen R. Human onychomycosis caused by Trichophyton equinum, transmitted from a racing horse. Br J Dermatol 1998; 138: 1082-4.
Jensen P, Lehne G, Fauchald P, Simonsen S. Effect of oral terbinafine treatment on cyclosporin pharmacokinetics in organ transplant recipients with dermatophyte nail infection. Acta Derm Venereol 1996; 76: 280-1.
Katz H I. Dermatologist's guide to adverse therapeutic interactions. Philadephia, New York: Lippincott-Raven Publishers 1997.
Kramer K, Paul E. Contact dermatitis from amorolfine-containing cream and nail lacquer. Contact Dermatitis 1996; 34: 145.
Neuvonen P J, Kivistö K. Lääkeaineiden ongelmalliset yhteisvaikutukset. Duodecim 1998; 114: 1039-48.
Roberts D T. The clinical efficacy of terbinafine in the treatment of fungal infections of nails. Rev Contemp Pharmacother 1997; 8: 299-312.
Scher R K, Breneman D, Rich P, ym. Once-weekly fluconazole (150, 300, or 450 mg) in the treatment of distal subungual onychomycosis of the toenail. J Am Acad Dermatol 1998; 38: S77-86.
Suhonen R, Neuvonen P J, Palva E. Uusien sienilääkkeiden teho ja turvallisuus - ihon ja kynsien sienitautien sisäinen hoito. Suom Lääkäril 1997; 52: 2273-9.
Zaias N, Tosti A, Rebell G, ym. Autosomal dominant pattern of distal subungual onychomycosis caused by Trichophyton rubrum. J Am Acad Dermatol 1996; 34: 302-4.


Kirjoittajat:

RAIMO SUHONEN, dosentti
S-posti: raimos(at)iki.fi
Mikkelin keskussairaala
Porrassalmenkatu 35-37
50100 Mikkeli

JAAKKO KARVONEN, apulaisprofessori
OYS:n ihotautien klinikka
90220 Oulu

Aikakauskirjan pyytämä artikkeli
Jätetty toimitukselle 16.6.1998

Takaisin Ihotautiartikkelit-sivulle