Tämä artikkeli on julkaistu Modern Medical Practice - lehdessä 1/2001 ss. 36-40

Läiskäekseema - wysiwyg – ihotauti

Raimo Suhonen, dosentti

WYSIWYG – what you see is what you get - tietokoneen käyttäjäystävällisyyden eräs nimike istuu ihotautioppiinkin. ”Ekseema on sitä, mikä ekseemalta näyttää" - vanha rokahtumaihottuman määritelmä kotiutuu hyvin nummulaariseen ekseemaankin. Siitä ei millään tutkimuksella saa irti sen enempää kuin pelkällä silmäyksellä. Taudin epämääräisyys kajastaa jo nimistössä: Eczema nummulare, nummular dermatitis, discoid eczema, kolikkoihottuma, lantti-ihottuma, läiskäekseema.

Kun tämän ihotaudin rajankäynti mm. atooppisen ihottuman, seborrooisen ekseeman ja ns. infektioekseeman suuntaan on tarkkuudeltaan kuin paloruiskulla piirretty, ei ole ihme, jos lääkäriltäkin menee sormi suuhun. Potilaalle tämä ei ole harmiton esteettinen laikkutauti, vaan yöunetkin kutinallaan sotkeva, ajoittain visvaava, ”tarttuvan näköisenä” naapureitakin pelottava rupinen piina.

Määritelmä

”Nummulus” on pieni kolikko. Vuonna 1857 tutkija Devergie antoi läiskäiselle ihottumalle nimeksi sen, miltä se näyttää - nummulare. Jo tuolloin se määriteltiin: ”disc-shaped configuration of the clearly demarcated eczematous patches”. Sen jälkeen emme ole juurikaan viisastuneet, mutta näsäviisastelleet asian tiimoilla kylläkin.

Nummularinen ekseema on sikäli tyypillinen ihotautidiagnoosi, että taudin nimi kertoo, miltä ihovika näyttää, mutta ei kerro muuta. Tämä onkin ymmärrettävää, kun aiheuttajaakaan ei tiedetä. Monia eri etiologioita on arveltu, mikä siis myös tarkoittaa, että ei tiedetä mitään, jos uskomukset ja tieto pannaan eri kasaan.

Nummulaarinen ekseeman hoitotulokset toistavat myös lääketieteen historiallista fraasia: ”harvoin lääkäri voi parantaa, useammin voi kuitenkin lievittää - tai ainakin lohduttaa.” Läiskäekseeman hoito on oireenmukaista, ja jokaisella ihotautilääkärillä on ikioma paras ja ainoa oikea hoitonsa.



Kuva 1.

Kuva 2.

Kuva 3.

Kuva 4.

Poski vai pakara?

Läiskäekseema on ensisijaisesti raajojen ja yleisesti myös vartalon tauti. Möyheän läiskäisenä sitä tuskin kasvoissa näkee. Kuitenkin atoopikkolapsella ”tavallista” atooppista ihottumaa voi hyvin olla kasvoillakin ja sen lisäksi nummulaarisen ekseeman määritelmän täyttäviä, vetistäviä, karstoittuvia, tarkkarajaisia laikkuja raajoissaan tai vartalolla. Samoin seborrooista ekseemaa potevalla voi diffuusien ekseema-alueiden seassa olla nummulareläiskiä.

Mitä tauteja nummulaarinen ekseema voi muistuttaa?

Yksinäinen tai muutama läiskäekseemalaikku tarkkarajaisena, joskus reunaltaan korostuenkin, voi muistuttaa tinea corporis- silsatautia. Sieninatiivitutkimus on nopein keino näiden erottamiseen. Hoito on yleensä aloitettava ennen sieniviljelyn valmistumista kuukauden kuluttua. Ellei lääkäri heti anna potilaalle jotain kutinaa helpottavaa, potilas etsii toisen lääkärin.

Märkärupi, impetigo contagiosa, ja läiskäekseeman eksudatiivinen vaihe varsinkin atoopikko- lapsipotilaalla ovat oirekuvaltaan päällekkäin liukuvia tiloja. Stafylokokki on tavallisin märkäruven aiheuttaja. Toisaalta stafylokokki kasvaa lähes aina ekseemasta otetusta näytteestä, joten diagnoosi ja hoitoratkaisu jäävät tässä kliinisen arvion – tai arvauksen – varaan.

Nummulaarinen ekseemalaikku alkaa usein pienenä tiplana, joka laajenee melko nopeasti. Osalla potilaita tauti näyttää pääosin jäävänkin noiksi pieniksi tiploiksi. Tällöin erotusdiagnoosina on muistettava mm. scabies. Myös urticaria factitia eli dermografismus voi kutinan vuoksi johtaa ihorikkoumiin, jotka eivät ulkonäöltään paljon poikkea pienitiplaisesta läiskäekseemasta.

Luulisi, että psoriaasi on niin selvä tunnistettava, että erotusongelmaa ei synny. Kuitenkin ajan kanssa olen itse törmäillyt ”tyypilliseen psoriaasiin”, joka parin vuoden kuluttua on ”tyypillinen nummulaarinen ekseema” – tai päinvastoin. Ilmiötä ei kannata enempää ihmetellä, kun toisaalta tunnemme käsitteen ”sebopsoriaasi” – seborrooisen ekseeman ja psoriaasin kliinisten piirteiden sekoituksen.

Infektion merkitys?

Infektion osuus läiskäekseemassa on ”mutu”-tasolla. On koulukuntakysymys, miten aktiivisesti lääkäri käyttää antibiootteja tämän ekseeman hoidossa. Antibioottien teho läiskäekseeman hoidossa ei perustune yksinomaan antibakteeriseen vaikutukseen. Joillakin antibiooteilla on myös anti-inflammatorisia ominaisuuksia. Käytetäänhän mm. eräitä tetrasykliineja jopa reuman hoidossa, vaikka bakteerien merkitys reuman etiologiassa on vähintään kiistanalainen. Jos antibioottihoidon vaste on kuitenkin hyvä, tätä hoitoratkaisua voi harkita vaihtoehtona pitkille sisäisille kortisonikuureille. Käsitys parhaasta antibioottivalinnasta ei ole yhtenäinen; kannattanee kokeilla peruskefalosporiineja, tetrasykliinia tai makrolideja.

Infektiokäsitteen liepeillä on syntynyt teorioita bakteeriantigeenien mahdollisesta ihottumaa laukaisevasta ominaisuudesta. Lisäksi vanhat teoriat poskiontelo- hammas- ym infektioiden osuudesta ekseemoiden laukaisijana aktivoituvat aina välillä niin kuin muutkin muotisyklit.

Infektioekseema?

Käsitteet infektioekseema ja nummulaarinen ekseema voitaisiin sijoittaa samaan kasaan (kuva 4). Kumpikin ovat kutiavia, vaihtelevan laajuisia ihoalueita vaivaavia tauteja, joiden syytä ei tiedetä. Infektioekseeman nimikettä käytettäneen eniten käsien kroonisesta ekseemasta. ’Infektioekseeman’ hoidossa ei tarvita antibiootteja samalla tavalla kuin pyodermiassa, mutta pitkäkestoiset tetrasykliinihoidot voivat rauhoittaa ryöpsähtelyä. Ekseemaihosta löytyy lähes aina Staf. aureus, mutta on näyttöä, että bakteerikin häviää vahvalla ulkoisella kortikoidilla hoidetusta ekseemasta.

Kosketusallergia ja nummulaarinen ekseema

Ihotautien suomalaiseen hoitokäytäntöön on jossain määrin pesiytynyt turhankin rutiininomainen allergiatestaus ekseemassa kuin ekseemassa. Nummulaarista ekseemaa sairastavan kohdalla tuon maneerin hyötysuhde on lääketieteellisesti huono. Taudin pitkittyessä tai useasti uusiutuessa ihotesteihin kuitenkin voidaan joutua turvautumaan ”um etwas zu tun”. Tehtiinpä potilaalle prick- tai epikutaanitestit, niiden tulkinnassa on hyvä muistaa, että positiivinen ihotestilöydös ei osoita todetun testilöydöksen korrelaatiota potilaan tautiin. Tietenkään ei ole mahdotonta, että potilaalla on ”itsenäinen ihotauti” ja lisävaivana kosketusallergia. Kyseiselle allergeenille altistuminen pahentaa varmaan ekseeman oireita.

Epikutaanitestien ongelmana on väärien positiivisten tulosten riski – voidaan haukkua väärää puuta. Jos testaus tehdään laajan ekseeman sekaan, virhetulkintojen vaara voi korostua, vaikka tästäkin ”angry back” – ilmiöstä kiistellään, kuten asiaan kuuluu. Ellei todetun allergian suhteen eliminaatiojärjestely tuota toivottua kliinistä paranemistulosta, se on muistettava myös purkaa potilaan turhan kiusaamisen välttämiseksi.

Tarttuuko läiskäekseema?

Vaikka bakteerien osuudesta nummulaarisessa ekseemassa ei yksimielisyyttä vallitsekaan, kukaan ei liene vakavissaan väittänyt, että se tarttuisi ihmisestä toiseen. Tauti on kuitenkin niin yleinen, että naapuri voi sattumalta saada samanlaisia oireita. Jos läiskäekseemapotilas tätä ennen on kylpenyt naapurinsa saunassa, on turha selittää, että tauti ei tartu. Varoitan itse potilaitani ajautumasta tällaisiin tilanteisiin. Ihottumaa sairastava joutuu edelleen erämaahan pois ’tartuttamasta muita’.

Oikea hoito?

Nummulaarinen ekseema voi rauhoittua helposti miedollakin kortikoidilla. Se voi kuitenkin olla yksi viheliäisimmistä ihotaudeista: lievittyy hetkeksi, kun yhdistetään ”kaikki mahdollinen”: sisäinen ja ulkoinen kortikoidi, antibiootit, mahdollisesti hydroksitsiini ja valohoito. Kun aktiivinen hoito päättyy, oireisto pahenee taas viikossa - parissa. Erityisesti huono hoitovaste tuntuu kasautuvan alkoholin ylikäyttäjille ja tupakoitsijoille. Syytä tähän ei tiedetä. Tiedossa ei ole, miten iso apu olisi tupakoinnin lopettamisesta – aineistoa kun ei tahdo kertyä.

Asetin ihotautilääkäreiden tietoverkkoon kysymyksen parhaasta nummulaarisen ekseeman hoidosta. Sain muutaman vastauksen koko valtakunnasta, kun pyysin kokemusperäisiä näkemyksiä enkä kopioita käsikirjasta. Yksi ihotautiprofessori totesi, ettei hän vielä tiedä, mitä nummulaarinen ekseema on. Yksi professori vastasi henkilökohtaisesti, kun epäili, että hänen käyttämänsä hoitokaava on kerettiläinen. Yksi kollega kannatti massiivisia antibioottihoitoja, mutta hän hoitaa antibiooteilla kaikkia ihotauteja. Muut olivat viisaasti hiljaa.

Itse uskon, että hoito kannattaa aloittaa kortikoideilla sekä sisäisesti että ulkoisesti, elleivät potilaan muut taudit aseta estettä. Osalla potilaista apua on myös valohoidosta; ensisijaisena ekseemahoitona suosin ns. SUP-hoitoa, joskin UVB ja sen uusi versio ns. kapeaspektrinen UVB ovat kokeilemisen arvoisia. Ellei tauti rauhoitu, vika ei ole lääkärin, vaan ihotautiopin.

------------
Samasta aiheesta ilmestyy kuluvan kevään 2001 aikana toinenkin saman oloinen artikkeli kotimaisessa lääketieteellisessä julkaisussa, toisen kirjoittajan toimesta. Kumpikin kirjoitus on laadittu itsenäisesti toisistaan tietämättä. Kirjoittajien yhteinen koulutustausta ja aiheen luonne aiheuttavat samankaltaisuuksia teksteissä.
---------------

Kuvatekstit

Kuva 1
Vanhan rouvan kädenselissä on useita nummulaarisen ekseeman laikkuja. Läiskien tarkkarajaisuus ja möyheys ovat tyypillisiä. Ihoon syntyvä rupi on kuivunutta kudosnestettä.

Kuva 2
Säären tarkkarajaisen laikun reuna korostuu silsataudin tapaan. Usein on aiheellista ottaa näytteet sieninatiivi- ja –viljelytutkimusta varten diagnoosin varmistamiseksi.

Kuva 3
Nummulaarinen ekseema ei ole harvinainen pikku lapsellakaan. Usein taustalla on atooppinen ekseema, jonka yhdeksi piirteeksi sitkeähoitoiset nummulare-laikut ilmaantuvat.

Kuva 4
Laaja ekseema ikämiehellä vartalolla ja raajoissa voisi olla yhtä hyvin nimeltään Eczema nummulare kuin Eczema infectiosum. Mitään parantavaa keinoa ei ole, mutta lievitystä syntyy kasaamalla yhteen kortikoidit, antibiootit, antihistamiinit ja valohoidon.

Takaisin Ihotautiartikkelit-sivulle